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长白朝鲜族自治县城乡医疗救助实施细则试行

来源: 时间:2018-09-23 19:00:04

长白朝鲜族自治县城乡医疗救助实施细则(试行)

长白朝鲜族自治县人民政府办公室关于印发《长白朝鲜族自治县城乡医疗救助实施细则(试行)》的通知

(长政办发﹝2008﹞23号)

各乡镇人民政府,县政府各委办局、各直属机构:

《长白朝鲜族自治县城乡医疗救助实施细则(试行)》已经2008年9月27日县政府第十次常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真按照执行。

二〇〇八年十月二十四日

长白朝鲜族自治县城乡医疗救助实施细则(试行)

第一章 总则

第一条 为建立健全城乡医疗救助制度,保障困难群众基本医疗权利,根据《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门制定的吉林省城乡医疗救助指导意见(试行)的通知》(吉政办发﹝2008﹞22号)要求,结合我县实际,制定本实施细则。

第二章 目标和原则

第二条 工作目标。到2009年底,在全县初步建立起覆盖城乡、管理健全、运行规范,与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的城乡医疗救助制度,使城乡困难群众医疗难的问题得到有效缓解。

第三条 基本原则

(一)政府救助为主,社会互助、慈善救助为补充;

(二)救助标准与当地经济和社会发展水平相适应;

(三)属地管理,突出重点,分类施保施救;

(四)与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。

第三章 救助范围和对象

第四条 救助对象。居住在县境内持有常驻户口的以下居民:

(一)城乡居民最低生活保障对象,指持有县民政局发放的《城市居民最低生活保障金领取证》和《农村居民最低生活保障金领取证》,且正在享受城乡居民最低生活保障待遇的城乡低保对象。

(二)五保供养对象(含农村孤儿),指持有县民政局发放的《农村五保供养证》,且正在享受农村五保供养待遇的农村五保供养对象。

(三)重点优抚对象(不含级残疾军人),具体包括享受定期生活补助的在乡复员军人(指1954年10月31日开始试行义务兵役制以前参军,持有复员、退伍军人证件的人员);在乡三等革命伤残军人和伤残民兵、民工;领取定期抚恤金的烈属、牺牲和病故军人家属;享受定期生活补助的带病回乡退伍军人。

(四)重病或重残及因突发事件医疗费用支出较大造成特殊困难的其他低收入家庭成员。重残指残联部门认定的肢体、智力、精神残疾级和视残一级人员和劳动部门认定的二级伤残人员;重病指患有恶性肿瘤(白血病)、尿毒症、双侧骨股头坏死、肝腹水及晚期肝硬化人员。低收入家庭指家庭月人均收入高于县城乡居民最低生活保障标准20%以内的人员。

第五条 下列情形不予救助:

(一)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

(二)因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用。

(三)因交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿的。

(四)未按规定办理相关手续,在非定点医疗机构就医或自行购买药品发生的费用。

(五)其他不属于医疗救助范围的情形。

第四章 救助方式和标准

第六条 救助方式。以住院救助为主,兼顾日常和临时救助,救助资金原则上60%用于住院救助。按个人统筹标准资助农村居民最低生活保障对象、五保供养对象参加新型农村合作医疗。可以使用医疗救助资金参照农村资助参加新型农村合作医疗标准补助城市分类施保对象参加城镇居民基本医疗保险。

第七条 住院救助及标准。实行即时救助。对本细则第三章第四条规定的前三类救助对象住院治疗经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销后个人自理费用实行分段按比例救助。第一次住院,个人自理费用在2000元以下(含2000元)按不低于40%比例救助,超出部分按不低于30%比例救助。一年内住院两次以上的,个人自理费用累加计算;从第二次住院开始,个人自理费用按20%比例救助。确定年住院救助封顶线为3000元。城市分类施保对象和农村重点保障对象救助标准要高于其他救助对象10个百分点,并确定年住院救助封顶线为5000元。

第八条 日常救助及标准。实行年定额救助。对本细则第三章第四条规定的前三类救助对象中患慢性病需长期维持院外治疗的人员,每年核发120元-360元限额的救助卡(券)。救助对象凭救助卡(券)到定点医疗机构或定点药店就医、购药。救助卡(券)不得跨年度结转使用。

本条所称慢性病包括:恶性肿瘤(白血病)门诊放(化)疗、尿毒症门诊透析、脑血栓后遗症、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一者)、类风湿病(活动期)等。

第九条 临时救助及标准。实行一次性定额救助。对本细则第三章第四条规定的第四类救助对象中,未参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,或超过城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗封顶线,造成家庭特别困难的,住院治疗可视情况给予救助,每人每年累计救助不超过3000元。

第十条 慈善救助及标准。经医疗救助后,医疗费用负担仍然较重的救助对象,可通过慈善捐赠给予救助。县民政局每年在慈善募集资金中安排一定比例的资金用于医疗救助。救助标准为元,全年累计救助金额不超过3000元。

第五章 救助申请和审批程序

第十一条 住院救助程序。县民政局依托城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息管理平台,建立医疗救助管理信息系统,与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行信息共享、监管统一、结算同步。住院救助对象持社会保障卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到县定点医疗机构就诊。县定点医疗机构在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗和医疗救助可报销金额内减收住院押金,救助对象只需交纳个人自负部分住院押金,出院实行费用结算“一单清”。各乡镇民政办每季度将已接受救助人员的名单及金额在所在社区、乡镇张榜公布。

在医疗救助管理信息系统建成前,救助对象可持社会保障卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊;救助对象出院时持诊断证明、出院结算明细单、低保证等相关材料到所在乡镇民政办提出申请,县民政局审批并按规定比例给予救助。

第十二条 日常救助程序。申请人向所在乡镇民政办提出申请,并提交相关证件的原件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料,填写《吉林省城乡医疗救助申请审批表》。乡镇民政办对救助对象进行入户核查,形成核查材料并签署审核意见,并将申请人名单及有关情况在所在社区(村)公示7天,无异议后,填写《日常医疗救助登记表》,统一上报县民政局审批。县民政局对各乡镇上报的日常救助人员进行审批,对符合条件的发放《日常救助卡(券)》。

第十三条 二次和临时救助程序。申请人向所在乡镇民政办提出申请,并提交相关证件的原件、县级以上定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销凭证等材料。各乡镇民政办在接到申请后3日内,组织入户核查并形成核查材料,在社区(村)公示3天,无异议后上报县民政局审批。未参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象和低收入群体中特殊急重病人住院治疗可直接向县民政局申请。

第十四条 转诊、急诊、急救办理程序。确需转诊治疗的,由县定点医疗机构开具转诊证明,报县民政局登记备案。转诊后发生的医疗费用由首诊医院与转诊医院结算,救助费用与首诊医院结算。未经批准擅自到上级定点医疗机构、外地定点医疗机构或非定点医疗机构就医所发生的费用,不予报销。对因急诊、急救到非定点医疗机构和外地定点医疗机构治疗的,住院期间发生的费用由本人先垫付,7日内向县民政局提出申请,待治疗结束后,凭急诊手册、出院小结、出院结算明细单,到县民政局按规定审核救助。

第十五条 慈善救助程序。按《吉林省社会慈善捐赠款使用审批办法(试行)》(吉民发﹝2003﹞15号)有关规定办理。

第十六条 在核定医疗救助金额时,应剔除以下费用:

(一)本县城镇居民基本医疗保险规定的甲类药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的服务范围和标准,及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准以外支付的费用;

(二)患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用;

(三)参加各种保险赔付的医疗保险金;

(四)慈善或社会各界互助帮扶的救助资金;

(五)医疗单位减免的费用;

(六)隔年度的医疗费用。

县民政局对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的,县定点医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构要协助核查。

第六章 基金筹集和管理

第十七条 基金筹集。建立医疗救助基金,基金来源:

(一)中央和省财政下拨的城乡医疗救助资金;

(二)中央和省安排的福利彩票公益金;

(三)财政和福利彩票公益金按规定预算内安排的医疗救助资金;

(四)按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费;

(五)社会捐赠资金;

(六)其他资金。

第十八条 管理使用。医疗救助基金要坚持专款专用,专户储存,不得挤占挪用。收支要基本平衡,适度留存,年度医疗救助资金结余总量不得超过5%。基金结余要按规定及时结转下年使用,不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。县财政局要在指定的国有商业银行分别设立“城市医疗救助基金”、“农村医疗救助基金”专户,办理医疗救助资金的汇集、储存、管理、支付等业务。医疗救助基金要全部划入该专户。县民政局分别设立“城市医疗救助基金”、“农村医疗救助基金”支出专户,办理二次和临时医疗救助基金的拨付、发放。

第十九条 基金支付及费用结算。住院救助资金、日常救助资金和临时救助资金由县民政局按规定提出支付计划,经县财政局复核后将资金从基金财政专户拨付至县民政局基金支出专户,由县民政局组织发放。

第七章 医疗服务和优惠政策

第二十条 医疗救助实行定点医疗制度。我县定点医疗服务机构和定点药店与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构一致。

第二十一条 加强定点医疗管理。医疗救助要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。门诊医疗原则上由社区卫生服务机构和村卫生室承担;住院医疗原则上由乡镇卫生院、有病床的社区卫生服务机构和县级医疗机构承担。县民政局与定点医疗机构和定点药店签订协议,明确县民政局和定点医疗机构的权利和义务,并将定点医疗机构和定点药店名称在媒体公布。

第二十二条 规范医疗服务项目。定点医疗机构要根据县城镇居民基本医疗保险规定的甲类药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准,为救助对象提供基本医疗服务,避免不必要的重复检查和化验。

第二十三条 落实优惠服务措施。定点医疗机构要为救助对象提供方便、快捷、质优的就医条件,在单病种治疗最高限价内对救助对象给予适当优惠。定点医疗机构要安排专人负责医疗救助工作,并将优惠项目和幅度予以公布,引导救助对象合理就医。

第二十四条 强化定点医疗监督检查。县民政局要按照协议限制用药品种和药品价格,定期检查医疗救助用药目录和处方,监控人均医疗费用、次均医疗费用、住院率等指标,控制医疗费用不合理增长。县民政局要会同卫生、劳动保障等部门定期开展对定点医疗机构服务行为的专项检查,对违反规定、弄虚作假的,给予批评教育或处罚。

第八章 组织管理

第二十五条 县政府成立城乡医疗救助工作领导小组,负责领导、组织、协调、实施本地医疗救助工作,领导小组办公室设在县民政局,负责协调日常工作。

第二十六条 加强部门协调。县民政局负责医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施和业务管理工作;县卫生局负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构的监督管理,制订医疗救助诊疗服务标准,规范医疗服务行为,提高服务质量,配合县民政局做好医疗救助与新型农村合作医疗的衔接;县劳动和社会保障局负责向县民政局提供救助对象参加城镇居民基本医疗保险和享受医疗保险待遇情况,配合县民政局做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接;县财政局负责医疗救助基金的筹集和管理,同时安排必要的工作经费,确保医疗救助工作正常运转。

第二十七条 强化监督。加强与人大、政协、纪检、审计部门配合,建立健全监督机制,对相关单位或个人违反有关规定,玩忽职守、弄虚作假等行为,要予以严肃处理,触犯刑律的要追究刑事。对虚报冒领、挤占挪用、贪污等违法违纪行为,依照有关法律严肃处理。

第九章 附则

第二十八条 本细则由长白朝鲜族自治县城乡医疗救助工作领导小组办公室负责解释。

第二十九条 本细则自2008年10月1日起施行。